1.Mot bakgrund av den empiriska undersökningen grundas på material som daterar sig till tiden för tidigare gällande permissionsbestämmelse redogörs i det följande för innebörden av den bestämmelsen. Här beskrivs också med en historisk tillbakablick vad som ligger bakom förändringarna av permissionsbestämmelsen och vad som faktiskt är grunden till att det i dag finns möjlighet till öppen psykiatrisk tvångsvård. [^1099]s. 15
2.I LPT:s föregångare, LSPV, fick en patient utskrivas på försök om särskilda skäl förelåg och det inte medförde fara för annans personliga säkerhet eller hans eget liv (19 LSPV). Tanken med försöksutskrivning var dock att det skulle vara en undantagsåtgärd och sålunda inte ett normalt inslag i vården av psykiskt sjuka. Avvikelserna från vad som gällde för kroppsligt sjuka patienter borde inte vara fler än vad som var absolut nödvändigt, resonerade lagstiftaren. Det skulle föreligga särskilda skäl att välja försöksutskrivning inte bara i stället för kvarhållning på sjukhuset utan också i stället för slutlig utskrivning.[^1100]I motiven till 1991 års LPT konstaterades emellertid, att även om tillämpningen av försöksutskrivning minskat, var det fortfarande en omfattande företeelse. Rekvisitet särskilda skäl hade i praktiken blivit åtskilligt uttunnat. Det var heller inte ovanligt att försöksutskrivning förlängdes och på så sätt fortgick under avsevärd tid.13s. 15
3.När LPT infördes 1992 inrymdes inte några bestämmelser om ett särskilt försöksutskrivningsinstitut. Detta bl.a. mot bakgrund av LPT:s stränga rekvisit för tvångsvård och att tvångsvård bör upphöra så snart patienten kan klara att leva utanför vårdinrättningen med eller utan stöd från öppenvården och/eller socialtjänsten.[^1102]I 1991 års lag hade sålunda 25 första stycket LPT följande lydelse:[^1103]s. 15
4.Chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under en viss del av vård-s. 15
5.tiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges förs. 15
6.återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägens. 15
7.för att förbereda att tvångsvården upphör. Innebörden av ordalydelsen i första meningen var, att ett tillstånd kundes. 15
8.307s. 15
9.avse t.ex. en del av ett dygn eller ett visst antal dygn i sträck. Det kundes. 15
10.också avse återkommande permissioner t.ex. under vissa helger. Dylikas. 15
11.tillstånd var avsedda för de fall det förutsattes att patienten inom viss kor-s. 15
12.tare tid skulle återvända till vårdinrättningen.[^1105]s. 15
13.Vad gäller permission för återstoden av vårdtiden som reglerades is. 15
14.andra meningen i 1991 års lag, skulle sådan få ges om det fanns skäl atts. 15
15.anta att åtgärden var angelägen för att förbereda att tvångsvården skulles. 15
16.upphöra. Som nämnts ovan var det därvid, från lagstiftarens sida, inga-s. 15
17.lunda fråga om att till LPT överföra försöksutskrivningsinstitutet fråns. 15
18.LSPV. Tanken var i stället, att trots möjligheten att ge permission återsto-s. 15
19.den av vårdtiden, skulle tvångsvården upphöra så snart patienten kundes. 15
20.klara att leva utanför vårdinrättningen (jfr kravet i 3 första stycket p.s. 15
21.1 LPT om ett oundgängligt vårdbehov). Även om, vilket i lagstiftnings-s. 15
22.ärendet påpekades från bl.a. läkarhåll, vissa patienter mår bäst av atts. 15
23.relativt snart få lämna vårdinrättningen samtidigt som detta ansågs möj-s. 15
24.ligt endast om det sker under vissa villkor, ansåg lagstiftaren inte att etts. 15
25.försöksutskrivningsinstitut av modell LSPV var förenligt med LPT.[^1106]Is. 15
26.motiven framhölls dock, att även om det bl.a. krävs att patienten skall has. 15
27.ett oundgängligt behov i enlighet med 3 LPT kan man inte bortse fråns. 15
28.att indikationerna för tvångsvård i viss mån kan skifta i styrka vid olikas. 15
29.tillfällen under det att vården pågår. Det befanns också nödvändigt atts. 15
30.utforma lagstiftningen så att den inte i en del fall hindrar en smidig över-s. 15
31.gång från tvångsvård till vård i frivilliga former. Detta borde, anfördes is. 15
32.motiven, kunna tillgodoses genom att permissionsregleringen "byggdess. 15
33.ut" så att den gav uttryckligt stöd för att patienten i vissa fall kunde fås. 15
34.tillstånd att tillbringa en resterande tid av tvångsvårdsperioden utanförs. 15
35.vårdinrättningen. Det är tydligt, anfördes det, att utrymmet för en sådans. 15
36.tillståndsgivning blir betydligt mer begränsat än hittillsvarande tillämp-s. 15
37.ning av försöksutskrivning.[^1107]Avsikten var däremot inte att denna form avs. 15
38.tillståndsgivning skulle tillämpas rutinmässigt, utan borde främst kunnas. 15
39.utnyttjas i vissa fall då tvångsvårdstiden blivit förlängd vid ett eller fleras. 15
40.tillfällen.[^1108]s. 15
41.Motiven till 1991 års lag är inte helt entydiga vad avser hur bestämmel-s. 15
42.sen om permission till återstoden av vårdtiden skulle tillämpas. Klart ärs. 15
43.dock att det inte skulle vara fråga om någon rutinmässig tillämpning utans. 15
44.snarare en undantagsföreteelse. Trots detta kom emellertid rättstillämp-s. 15
45.ningen att utvecklas mot ett förfarande som starkt påminde om mycket långvarig försöksutskrivning vilket ju LPT inte var avsedd att ge utrymme för. RegR hade anledning att pröva frågan i RÅ 1998 ref. 51.[^1111]s. 15
46.I målet var fråga om en man med långvarig schizofreni i anamnesens. 15
47.som vårdats med stöd av LPT sedan den 15 september 1995. Sedan dens. 15
48.1 december 1995 hade han haft permission och oavbrutet vistats i hem-s. 15
49.met sålunda, vid rättens prövning, i nästan tre år. Genom kontinuerligs. 15
50.läkemedelsbehandling kunde dock symtomen från patientens allvarligas. 15
51.psykiska störning mildras och under lång tid hållas tillbaka. Behand-s. 15
52.lingen innebar i huvudsak att patienten i hemmet fått en depotinjektions. 15
53.av neuroleptika varannan vecka. Patienten uppgav själv att han inte vars. 15
54.beredd att frivilligt medverka till fortsatt sådan medicinering. Enligts. 15
55.medicinskt utlåtande förelåg, om medicineringen avbröts, en myckets. 15
56.stor risk att symtomen från den psykiska störningen allvarligt skulles. 15
57.förvärras, i vart fall inom en tid av omkring ett halvt år.s. 15
58.RegR ansåg det klarlagt att patienten led av en allvarlig psykisk störnings. 15
59.och att han motsatte sig psykiatrisk vård. RegR konstaterade vidares. 15
60.att föreskrifterna i LPT inte avsetts förhindra beslut om förlängnings. 15
61.av tvångsvård i sådana fall där patienten beviljats permission unders. 15
62.återstoden av vårdtiden. Inte heller fanns något krav på att patienten,s. 15
63.efter ett beslut om förlängning av tvångsvården, åter skulle vistas pås. 15
64.sjukvårdsinrättningen innan ett nytt beslut om permission fick fattas.s. 15
65.Likväl, framhöll RegR, framstod det som ofrånkomligt med hänsyns. 15
66.till lagstiftningens bestämmelser, bl.a. de som gäller tidsbegränsning avs. 15
67.vårdperioderna och förutsättningarna för permission för återståendes. 15
68.del av en vårdperiod, att restriktivitet iakttas i fråga om förlängning avs. 15
69.tvångsvård i dessa situationer. Är det fråga om återkommande förläng-s. 15
70.ningar av tvångsvård bör det under sådana förhållanden som här åsyftass. 15
71.vara påkallat med särskilt stor återhållsamhet vid prövningen av ens. 15
72.ansökan om fortsatt tvångsvård. RegR fann alltså, bl.a. mot bakgrund de tidsgränser som fanns i lagstiftningen -och som fortfarande finns -och mot utformningen av dåvarande 25 LPT, att restriktivitet skulle iakttas vid förlängning av tvångsvården och att särskilt stor återhållsamhet var påkallad i fråga om återkommande förlängningar. RegR biföll patientens överklagande med motiveringen att det krav som angavs i dåvarande 3 p. 2 (2000 års lag) inte var uppfyllt, vilket var huvudfrågan i målet. [^1112]s. 15
73.I juli år 2000 förändrades permissionsbestämmelsen. Lagändringen kom till stånd därför att permissionsinstitutet kommit att användas på ett av lagstiftaren icke avsett sätt. Medgivande till permission under lång tids. 15
74.309 15 Permissions. 15
75.hade inte alltid primärt använts för att förbereda att tvångsvården skulles. 15
76.upphöra och användes inte heller, i en del fall, i överensstämmelse meds. 15
77.ändamålet i LPT (och LRV).[^1113]Permission till återstoden av vårdtidens. 15
78.användes inte undantagsvis så som varit avsikten med 1991 års lag. I stäl-s. 15
79.let hade såväl LPT som LRV, beträffande patienter med längre permissions. 15
80.än 1 år, kommit att användas på samma sätt som försöksutskrivnings-s. 15
81.institutet i LSPV. [^1114]s. 15
82.Vid 2000 års lagrevision[^1115]fick 25 första stycket följande lydelse:s. 15
83.Chefsöverläkaren får ge en patient tillstånd att under en viss del av vårdti-s. 15
84.den vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges förs. 15
85.visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillståndet får ocksås. 15
86.ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden ärs. 15
87.angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör.s. 15
88.Förändringen i permissionsinstitutet riktades främst mot den målgrupps. 15
89.som befann sig på mycket långa permissioner[^1116]och innebar sålunda, så-s. 15
90.vitt gäller första stycket andra meningen, i princip en kodifiering av vads. 15
91.som tidigare uttalats i lagens motiv. Permissioner kunde alltså medgess. 15
92.för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen, exempelvis helg-s. 15
93.permission. I begreppet visst tillfälle ligger att det rör sig om en kortares. 15
94.avgränsad tid. [^1117]Eftersom permission alltid skall tidsbestämmas kundes. 15
95.permission således, enligt motiven, dels ges för visst tillfälle och viss tids. 15
96.(timmar, dagar eller veckor) dels för återkommande tillfällen och viss tid,s. 15
97.t.ex. dag-, natt-eller helgpermission.[^1118]s. 15
98.Ordalydelsen i tredje meningen innebar emellertid en skärpning. Möj-s. 15
99.ligheten att medge tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningen förs. 15
100.återstoden av vårdtiden upphävdes. I stället skulle permission få ges förs. 15
101.en längre period, om det fanns särskilda skäl att anta att åtgärden vars. 15
102.angelägen för att förbereda tvångsvårdens upphörande. Härmed skulles. 15
103.alla permissioner tidsbestämmas.[^1119]Kravet på särskilda skäl innebar att is. 15
104.normalfallet borde, särskilt vad gäller vård enligt LPT,[^1120]en längre periods. 15
105.med permission följas av en definitiv utskrivning från tvångsvården. Is. 15
106.310s. 15
107.15 Permission motiven anfördes dock att i undantagsfall kan en förlängning av tvångsvården vara motiverad även om den sker med en ytterligare permissionsperiod, dvs. utan att patienten först återintas på sjukvårdsinrättningen. Trots att regeringen sålunda framhöll att det var fråga om undantagsfall anförs emellertid vidare, att "[o]m tvångsvården förlängs efter beslut av rätten kan således permission beslutas under ytterligare en eller flera perioder." Regeringen betonade dock att "[i] linje med vad regeringsrätten / .. .I anfört [RÅ 1998 ref. 51, min anm.] kan dock inte komma i fråga att med stöd av denna reglering bevilja permissioner på det vis som nu har varit vanligt förekommande"[^1121][kurs. här].s. 15
108.I motiven underströks vidare vikten av att aktiva samordnade åtgärder vidtas av samtliga berörda huvudmän under permissionsperioden, åtgärder som skall finnas dokumenterade i den vårdplan som skall upprättas i enlighet med 16 LPT. Tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får ju, enligt 25 första stycket LPT, ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med vårdplanen. Regeringen gjorde bedömningen att genom de i vårdplanen angivna samordnade insatserna från socialtjänst och psykiatri borde en definitiv utskrivning av permitterade patienter i en del fall kunna komma i fråga på ett tidigare stadium än vad som gällt förut. Den förändrade permissionsbestämmelsen innebär dock, anfördes i motiven, att permission för en längre period inte kan aktualiseras förrän det är sannolikt att patienten efter permissionsperioden kommer att kunna skrivas ut. För ett fåtal patienter kan detta komma att medföra att de får ges vård på sjukvårdsinrättningen ytterligare en tid i avvaktan på att kunna få tillstånd att vistas utanför densamma.[^1122]s. 15
109.RegR har i två mål efter 2000 års lagändring prövat frågan om långvarig permission i hemmet och funnit, att sådana permissioner inte uppfyllde det i dåvarande 25 LPT uppställda kravet på att en permission för en längre period fick medges endast om det fanns särskilda skäl att anta att åtgärden var angelägen för att förbereda att tvångsvården skulle upphöra. [^1123]s. 15
110.I mål 5765-07 var fråga om en patient, som överklagat KamR:s dom oms. 15
111.medgivande till fortsatt tvångsvård, som intogs för vård enligt LPT is. 15
112.september som 2005. Sedan den 31 oktober 2005 hade hon oavbrutets. 15
113.haft tillåtelse att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område genoms. 15
114.permission till hemmet.s. 15
115.Chefsöverläkaren uttalade att "ändamålet med fortsatt tvångsvårds. 15
116.med permission till hemmet är att säkerställa fortsatt medicinering" var15 Permissions. 15
117.igenom patienten kunde fungera socialt trots kvarstående psykotiska sym-s. 15
118.tom. Vidare anförde chefsöverläkaren att patienten inte kunde förväntass. 15
119.klara sig utan medicinering och inte heller kunde det antas att hon genoms. 15
120.behandling skulle få ökad sjukdomsinsikt. Om tvångsvården avslutadess. 15
121.skulle patienten "ånyo successivt försämras till den grad att tvångsvård pås. 15
122.psykiatrisk klinik är oundgängligen nödvändig."s. 15
123.RegR konstaterade, att av vad chefsöverläkaren yttrat framgick att dens. 15
124.medgivna permissionen till hemmet inte uppfyllde det i LPT upp-s. 15
125.ställda kravet att en permission för en längre period får medges endast oms. 15
126.det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förberedas. 15
127.att tvångsvården upphör. Vid detta förhållande och då patientens till-s. 15
128.stånd "i dagsläget inte synes vara av den art att någon återintagning på ens. 15
129.sjukvårdsinrättning är aktuell", fann RegR att förutsättningen för vård i 3s. 15
130.första stycket 2 (2000 års lydelse) inte kunde anses föreligga. Bestämmelser-s. 15
131.na i LPT medgav sålunda inte att den för patienten behövliga behandlingens. 15
132.i hemmet genomdrevs med tvång.s. 15
133.Målet visar på permissionsinstitutets nära samband med det kvalifice-s. 15
134.rade vårdbehovsrekvisitet i 3 § LPT. Vidare ges uttryck för den inom för-s. 15
135.valtningsrätten gällande aktualitetsprincipen. [^1124]Patientens tillstånd vars. 15
136."i dagsläget" inte sådant att det kunde vara fråga om återtagning. Hades. 15
137.sålunda patientens tillstånd, vid domstolens prövning, varit sådant att etts. 15
138.beslut återtagning varit nödvändigt skulle fortsatt tvångsvård sannolikts. 15
139.kunnat beslutas. Vidare framgår av chefsöverläkarens framställning atts. 15
140.patienten inte var i oundgängligt behov av psykiatrisk vård på sjukvårds-s. 15
141.inrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård, vilket är ett grund-s. 15
142.läggande krav för tvångsvård, utan syftet med tvångsvården var endast atts. 15
143.säkerställa medicineringen. Att under sådana förhållanden medge fortsatts. 15
144.tvångsvård strider mot förutsättningarna för tvångsvård. Därutöver hars. 15
145.permission medgivits i strid mot kraven för en längre permission, så soms. 15
146.lagen var utformad i 2000 års lag.s. 15
147.I RegR:s mål nr 6172-07 överklagade patienten KamR:s dom om medgivan-s. 15
148.de till fortsatt tvångsvård. Patienten intogs för vård enligt LPT i mars 2006s. 15
149.och hade sedan april samma år oavbrutet haft tillåtelse att vistas utanförs. 15
150.sjukvårdsinrättningens område genom permission till hemmet.s. 15
151.Chefsöverläkaren uttalade att patienten var i total avsaknad av sjuk-s. 15
152.domsinsikt, att hon därmed totalt saknade behandlingsmotivation och atts. 15
153.hon alldeles säkert skulle avsluta sin medicinering om LPT avskrevs. Vidares. 15
154.uppgav chefsöverläkaren att när patienten erhöll behandling med stöd avs. 15
155.LPT medgav hennes funktionsnivå vistelse i hemmet och att hon, om hons. 15
156.slutade medicinera, oundvikligen skulle hamna i en kraftfull psykosutveck-s. 15
157.312s. 15
158.ling. Behandlingsplanen gick framför allt ut på att patienten skulle kunnas. 15
159.upprätthålla en acceptabel livskvalitet under resten av sitt liv och kunnas. 15
160.vara i hemmet med erforderliga stödinsatser. RegR fann även i detta mål att den medgivna permissionen inte uppfyllde det i 25 LPT uppställda kravet att en permission för en längre period får medges endast om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården skulle upphöra samt att förutsättningen i 3 första stycket p. 2 LPT inte var uppfylld.s. 15
161.Sammanfattningsvis innebar förändringarna i 2000 års lag, att permission för återstoden av vårdtiden inte längre kunde komma i fråga. I stället fick permission ges för en längre period, om det fanns särskilda skäl att anta att åtgärden var angelägen för att förbereda att tvångsvården skulle upphöra. Genom att ange att särskilda skäl skulle föreligga ville lagstiftaren markera att det var fråga om situationer som avvek från det normala. För att kunna ge permission under en längre tid i slutet av tvångsvårdstiden skulle föreligga en rimligt förutsägbar prognos att tvångsvården efter permissionstidens utgång kunde upphöra. En sådan prognos, sägs i motiven, bör därför inte kunna ställas om tidsperspektivet är längre än flera månader. [^1126]I undantagsfall kunde dock tänkas uppstå situationer då en förlängning av tvångsvården kunde anses oundgängligen nödvändig. I sådana fall kunde också permissionstiden förlängas utan att patienten först behövde återtas till vårdinrättningen. Lagstiftaren underströk dock, att tidigare system med permission till vårdtidens slut inte längre fick förekomma. [^1127]Det är sålunda tydligt att upprepade förlängningar med permission inte varit lagstiftarens avsikt, utan sådana har förutsatts endast komma till stånd i yttersta undantagsfall, då förlängning av tvångsvården varit ofrånkomligt.s. 15