Vårdintyg

1.Enligt tidigare gällande lag, LSPV, förutsatte en intagning för tvångsvård dels en ansökan, dels ett särskilt vårdintyg. Behöriga att göra ansökan om tvångsvård var därvid anhöriga, förmyndare eller god man, liksom ordförande i socialnämnd och polismyndighet. Ett dylikt ansökningsförfarande finns inte i LPT, men väl kravet på att det skall finnas ett vårdintyg.s. 10

2.Ett initiativ till en läkarundersökning, för eventuellt utfärdande avs. 10

3.217s. 10

4.ett vårdintyg, kan komma till stånd på olika sätt. En läkare kan ha fåtts. 10

5.anledning att göra undersökning t.ex. på grund av en kontakt med patien-s. 10

6.ten i den öppna vården eller på grund av en begäran av en annan läkare.s. 10

7.En hemställan om undersökning kan också komma från socialtjänstens. 10

8.eller någon annan i den sjukes omgivning. Det bör i det sammanhangets. 10

9.framhållas, att socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att de som vistass. 10

10.i kommunen får den hjälp och det stöd som de behöver (2 kap. 2 SoL).s. 10

11.Det hör alltså till socialtjänstens uppgifter att vid behov hjälpa en enskilds. 10

12.att få kontakt med hälso-och sjukvården.s. 10

13.Också polismyndigheten kan, enligt nu gällande lag, initiera en under-s. 10

14.sökning. I 47 LPT ges polismyndigheten, under vissa förutsättningar,s. 10

15.befogenhet att tillfälligt omhänderta en person i väntan på att hälso-ochs. 10

16.sjukvårdspersonal kan ge den enskilde erforderlig hjälp. Den som omhän-s. 10

17.dertagits får inte förvaras under någon längre tid på polisstationen, utans. 10

18.endast kvarhållas tillfälligt under kortast möjliga tid i väntan på att hälso-s. 10

19.och sjukvårdspersonal kan ta vid. Polisen bör därför genast kontakta ens. 10

20.sjukvårdsinrättning, eller den öppna psykiatriska verksamheten, för atts. 10

21.den enskilde skall få hjälp snarast möjligt och i första hand utan inslag avs. 10

22.tvång. Polisen kan också föra den som tagits om hand till en sjukvårds-s. 10

23.enhet som kan ge stöd och behandling. Det förutsätts i lagens motiv atts. 10

24.vård personalen tar över den omhändertagne så snart som möjligt. s. 10

25.Förutsättningarna för att polismyndigheten skall kunna göra ett till-s. 10

26.fälligt omhändertagande är, att det finns skälig anledning att anta atts. 10

27.den enskilde lider av en allvarlig psykisk störning och att han eller hons. 10

28.är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behövers. 10

29.omedelbar hjälp. Skyddsobjektet i denna bestämmelse omfattar sålunda,s. 10

30.till skillnad från farlighetsrekvisitet i 3 LPT, även den enskilde själv.s. 10

31.Faresituationerna avser t.ex. att avvärja att någon i personens omgivnings. 10

32.blir skadad eller att förhindra ett självmord. Den enskildes beteende kans. 10

33.också vara sådant att det föreligger en omedelbar fara för hans eller hen-s. 10

34.nes egen hälsa och behovet av hjälp därför framstår som överhängande. s. 10

35.Det i bestämmelsen använda bevisstyrkekravet, skälig anledning atts. 10

36.anta, innebär att omständigheterna i det enskilda fallet måste ge visss. 10

37.grund för att det föreligger en allvarlig psykisk störning och att det ärs. 10

38.fråga om sådana faresituationer som avses i lagen. Enligt lagens motivs. 10

39.kan bedömningen av om förutsättningarna för ett tillfälligt omhänder-s. 10

40.tagande är uppfyllda ibland bli något summariska vid tillfället för polismans ingripande. En noggrannare prövning bör däremot, sägs det, alltid vara möjlig när förmannen eller polismyndigheten prövar om omhändertagandet skall bestå.7 Ett beslut om intagning för tvångsvård fattas av chefsöverläkaren vid en sjukvårdsinrättning. För ett sådant beslut krävs att det finns ett vårdintyg som grundas på en särskild undersökning (4 första stycket LPT). Behovet av tvångsvård skall sålunda avgöras efter en självständig bedömning av två olika läkare. Det krävs dock inte något formellt krav på oberoende mellan de två läkarna. s. 10

41.Eftersom det i 2 kap. 6 RF ges ett skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp, i vilket bl.a. innefattas läkarundersökning, krävs stöd i lag för att en sådan undersökning skall få vidtas mot den enskildes vilja. Av 4 andra stycket LPT följer, att en undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Detta bevisstyrkekrav innebär, enligt motiven, att en undersökning inte får påbörjas om inte omständigheterna ger viss grund för att den kommer att mynna ut i ett vårdintyg. Samtidigt anförs, att det här inte kan krävas någon högre grad av sannolikhet, utan det åvilar den läkare som skall utföra undersökningen att pröva om det finns tillräckligt fog för den.En regel om att det krävs skälig anledning för undersökning bör, enligt lagstiftarens mening, vara en tillräcklig påminnelse om att redan frågeställningen om undersökning över huvud taget bör ske måste ägnas tillräcklig uppmärksamhet av berörd läkare.Från bevisteoretiska utgångspunkter måste det dock, även vid detta förhållandevis låga beviskrav, föreligga fler omständigheter som talar för att ett vårdintyg kan behöva utfärdas, än vad som talar emot. Bevisningen för temats existens skall alltså vara starkare än den kvarstående osäkerheten, vilket innebär att bevisvärdet uppgår till minst 51 %.s. 10

42.Behörig att utföra undersökningen är, enligt 4 LPT, legitimerad läkare. Socialstyrelsen får emellertid medge undantag från detta krav i enlighet med vad som föreskrivs i 40 LPT och 14 FPT.Vidare ger 4 andra stycket LPT uttryck för att undersökningen, som huvudregel, förutsätts ske med patientens samtycke. Om läkarundersökningen inte kan utförass. 10

43.219s. 10

44.med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning.s. 1

45.Eftersom det då blir fråga om ett frihetsberövande får ett sådant besluts. 1

46.endast fattas av legitimerad läkare i allmän tjänst eller av en legitimerads. 1

47.läkare som enligt avtal med landstinget har till uppgift att utföra under-s. 1

48.sökningar för vårdintyg. I motiven framhålls, att det är ytterst angelägets. 1

49.att ett omhändertagande för undersökning genomförs så hänsynsfullt ochs. 1

50.skonsamt som möjligt mot patienten som omständigheterna medger i dets. 1

51.enskilda fallet. Det bör så långt möjligt vara personal från primärvårdens. 1

52.eller den psykiatriska verksamheten som ombesörjer omhändertagandet.s. 1

53.Många gånger kan det vara lämpligt, sägs det, att personalen till sin hjälps. 1

54.tar personer från socialtjänsten eller andra människor som patienten kän-s. 1

55.ner sedan tidigare och har förtroende för.s. 1

56.Polismyndigheten skall, på begäran av läkare som är behörig att be-s. 1

57.sluta om omhändertagande för undersökning, dvs. en legitimerad läkare is. 1

58.allmän tjänst eller en legitimerad läkare som enligt avtal med landstingets. 1

59.har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg, lämna biträdes. 1

60.för att denne skall kunna genomföra undersökningen (47 andra styckets. 1

61.p. 1 LPT). Det torde få förutsättas att det, för en begäran om polishand-s. 1

62.räckning, också skall finnas ett formellt beslut om omhändertagande.s. 1

63.Polishandräckning får begäras endast när det av omständigheternas. 1

64.framgår att den enskilde håller sig undan eller inte frivilligt går med pås. 1

65.undersökningen.Det har från lagstiftaren framhållits, att det är vik-s. 1

66.tigt att den enskilde, om det inte är omöjligt eller uppenbart olämpligt,s. 1

67.undersöks där han eller hon vistas.Går den enskilde med på att låta sigs. 1

68.undersökas i sin bostad, och undersökningen lämpligen kan ske där, börs. 1

69.polishandräckning för transport till en läkarmottagning inte komma is. 1

70.fråga, såvida inte starka skäl talar för detta.Bestämmelsen i 47 p. 1 hars. 1

71.tillkommit främst för att göra det möjligt för den läkare som skall utföras. 1

72.undersökningen att få tillträde till en bostad eller det utrymme där dens. 1

73.enskilde befinner sig.s. 1

74.220s. 1

75.Det bör framhållas, att såväl ett beslut om omhändertagande som ett beslut att begära polishandräckning för genomförande av vårdintygsundersökningen utgör beslut i ärende enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och angår en frihetsberövande åtgärd.De omfattas följaktligen inte av sekretessen i 25 kap. 1 i offentlighets-och sekretesslagen utan av undantaget i 25 kap. 10 samma lag. Undantaget gäller även de skäl som intagits i beslutet, men inte uppgifter i de bakomliggande handlingarna.19s. 10

UTFÄRDANDE AV VÅRDINTYG OCH DESS INNEHÅLL

1.Bedömningen av om ett vårdintyg skall utfärdas utgör det första ledet i tvåläkarprövningen. Vårdintyget får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökningen (5 första stycket LPT), och den läkare som ut-s. 10

2.20 för undersökningen skall också utfärda vårdintyget.s. 10

3.För att ett vårdintyg skall få utfärdas har emellertid bevisstyrkekravet höjts då det enligt 4 första stycket LPT krävs att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda.s. 10

4.21 Ett uttalande om detta skall framgå av vårdintyget. Enligt motiven har lokutionen sannolika skäl valts för att markera att sådana faktiska omständigheter skall ha framkommit vid läkarundersökningen att man kans. 10

5.22 förmoda att förutsättningar för att ge tvångsvård föreligger. Bevisstyrkekravet kan sägas innebära att kravet ligger ungefär vid en sannolikhet om 75 %, dvs. motsvarande en tillåten felmarginal som är mindre än 1s. 10

6.23 fall av 4.s. 10

7.I vårdintyget skall det, utöver ett uttalande om att det föreligger sannolika skäl, även finnas en redogörelse för den psykiska störningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbehovet (5 första stycket LPT). Denna redogörelse skall enligt lagens motiv vara noggrann, och läkaren skall se till att den utredning som ligger till grund för intygets. 10

8.24 är så fullständig som påkallas av omständigheterna. I LPT:s motiv betonas vikten av att undersökande läkare gör vad som är möjligt för att bilda sig en helhetsuppfattning om patientens psykiska tillstånd och situation i övrigt. Först i och med att undersökningsläkarens självständiga bedöm-s. 10

9.ning i sådant hänseende kommer till uttryck i vårdintyget kan intyget till-s. 1

10.fredsställande tjäna som grund för prövningen i intagningsfrågan.Av 2s. 1

11.kap. 4 LYHS följer, att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso-ochs. 1

12.sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård, skalls. 1

13.utforma det med noggrannhet och omsorg.s. 1

14.Av 5 andra stycket LPT framgår, att vid utfärdande av vårdintygs. 1

15.gäller bestämmelserna om jäv i 11 och 12 FL, även för läkare som ut-s. 1

16.övar yrket enskilt. Jävsreglerna i FL är ett uttryck för den grundlagsfästas. 1

17.objektivitetsprincipen och syftar till att garantera en objektiv och opartisks. 1

18.handläggning. Jävssituationer kan bl.a. uppkomma om undersökande ochs. 1

19.vårdintygsutfärdande läkare står i någon form av släktrelation till patien-s. 1

20.ten eller om det i övrigt finns någon särskild omständighet som är ägnads. 1

21.att rubba förtroendet till läkarens opartiskhet i ärendet. Den som ärs. 1

22.jävig får, enligt 12 FL, inte handlägga ärendet, dvs. utföra undersök-s. 1

23.ningen och utfärda vårdintyg. Dock får även den som är jävig vidta åt-s. 1

24.gärder som inte kan anstå. Den som känner till en omständighet som kans. 1

25.tänkas utgöra jäv, skall självmant ge detta till känna.s. 1

26.Den läkare som utfärdat vårdintyget har, enligt 5 tredje stycket LPT,s. 1

27.skyldighet att se till att vårdintyget snarast kommer till den sjukvårdsin-s. 1

28.rättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas. I motivens. 1

29.förutsätts att vårdintygsutfärdande läkare tar telefonkontakt med sjuk-s. 1

30.vårdsinrättningen där intagningsfrågan skall prövas för att meddela atts. 1

31.patienten kommer och ge en orientering om patienten. s. 1

32.I regel kommer patienten och vårdintyget samtidigt till vårdinrätt-s. 1

33.ningen. Om emellertid patienten inte vill inställa sig vid vårdinrättningens. 1

34.eller har avvikit efter vårdintygsundersökningen finns i 47 andra styckets. 1

35.p. 2 möjlighet att begära polishandräckning för att föra patienten tills. 1

36.vårdinrättningen. Det är den läkare som har behörighet att fatta beslut oms. 1

37.att omhänderta en patient för undersökning som har befogenheten att be-s. 1

38.gära handräckning (4 andra stycket LPT). I motiven framhålls, att det ärs. 1

39.självklart att läkaren, innan han eller hon begär polishandräckning försts. 1

40.försöker, om det är lämpligt, att övertala patienten att frivilligt inställas. 1

41.sig på vårdinrättningen. Också chefsöverläkaren vid den vårdinrättnings. 1

42.som skall pröva intagningsfrågan har befogenhet att begära polishand-s. 1

43.222 räckning för att föra patienten till vårdinrättningen. Innan handräckning begärs bör chefsöverläkaren dock ha fått tillgång till vårdintyget och eventuella övriga handlingar. Det bör framhållas att det inte krävs något beslut om intagning för att chefsöverläkaren skall kunna begära handräckning enligt punkten 2. Ett utfärdat vård intyg kan endast ligga till grund för prövning av eventuell intagning för psykiatrisk tvångsvård under en begränsad tid. Bakgrunden härtill är att patienten, sannolikt, har ett oundgängligt vårdbehov som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. I linje härmed skall man inte kunna utfärda ett vårdintyg och sedan vänta en längre tid innan intagningsfrågan avgörs. Lagstiftarens tanke är, att om tvåläkarprövningens båda led ligger så nära varandra som möjligt görs de olika läkarnas bedömning utifrån väsentligen identiska förhållanden.s. 1

44.Av 6 b första stycket LPT framgår sålunda, att ett beslut om intagning inte får grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Enligt lagens motiv får alltså ett intagningsbeslut fattas senast under fjärde dygnet efter dagen för intygets utfärdande.Detta torde innebära att om vårdintyget utfärdas en måndag kl. 10.00 måste intagningsbeslutet fattas senast på fredagen kl. 10.00. Eftersom frågan om intagning skall avgöras senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen (6 b LPT) medför det sagda också, att om patienten inte ankommer till vårdinrättningen förrän på torsdagen kl. 22.00, har vårdinrättningen enbart 12 timmar till förfogande att avgöra om tvångsvård är nödvändig. Har fyradagarsfristen gått ut måste det till en ny undersökning för vårdintyg, varvid det ånyo krävs att det finns skälig anledning till en sådan. Såvitt gäller vårdintygets funktion har ovan beskrivits att undersökningen för vårdintyg och dess utfärdande är det första ledet i den tvåläkarprövning som krävs för ett beslut om tvångsvård. För att ett vårdintyg skall kunna utfärdas krävs därvid att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda. Vårdintyget är därefter den handling som krävs för en eventuell begäran om polishandräckning för att föra patienten till vårdinrättningen (47 p. 2 LPT), för atts. 10

45.223 lntagningsprocessens. 10

46.patienten skall kunna hållas kvar vid vårdinrättningen sedan han ellers. 10

47.hon anlänt dit (6 LPT) och för att chefsöverläkaren skall kunna fatta etts. 10

48.beslut om intagning.s. 10

49.Journalgenomgången ger emellertid vid handen, att vissa kliniker syness. 10

50.tillmäta vårdintyget en längre gående funktion i den fortsatta hanteringens. 10

51.av ett intagnings-och senare, vårdärende, än vad nyss sagts. I vissa falls. 10

52.förefaller vårdintyget tillmätas relevans även efter det att intagningsbesluts. 10

53.är fattat och i andra fall talas i journalerna t.ex. om att "vårdintygen god-s. 10

54.kännes", så som nedanstående exempel visar.s. 10

55.(1 A) i beslutsjournal noterar den överläkare som fattat beslut om intagnings. 10

56.att "Vårdintyg utfärdat 061102 av Dr/. . ./ godkännes".s. 10

57.(l C) 060301 noterar överläkare vid intagningsbeslutet "Vid prövning avs. 10

58.vårdintyg utfärdat av dr/. . ./ uppfyller pat krav för vård en! LPT. Vård-s. 10

59.intyget godkännes. 060301 13.05."s. 10

60.(1 D) 050702 noterar överläkare "Bedömer att kriterierna för LPT-vårds. 10

61.uppfylles -vårdintyget godkännes."s. 10

62.(l E) 060927 noterar överläkare i samband med intagningsbeslutet: "Vids. 10

63.prövning av vårdintyg utfärdat av dr / .. ./ uppfyller pat krav för vård en!s. 10

64.LPT. Vårdintyget godkännes. 060927 10.40."s. 10

65.Det skall framhållas att samtliga journalhandlingar inte funnits tillgäng-s. 10

66.liga i fall 1 A-E. Dock måste ifrågasättas vad som avses med det valdas. 10

67.uttryckssättet att vårdintygetgodkännes. Chefsöverläkaren skall inte god-s. 10

68.känna vårdintyget eller den prövning av förutsättningarna som under-s. 10

69.sökande läkare gjort. Chefsöverläkaren skall göra en självständig be-s. 10

70.dömning av patienten och utifrån detta pröva om förutsättningarna förs. 10

71.intagning enligt 3 LPT föreligger.s. 10

72.En fråga som möjligen sammanhänger med vad som nyss anförts, ärs. 10

73.hur länge vårdintyget skall anses giltigt. Därvid avses inte den fyradagars-s. 10

74.frist som behandlats i det föregående utan hur länge vårdintyget kan sägass. 10

75.fylla någon uppgift sedan väl intagningsbeslut är fattat. Som exempel kans. 10

76.följande fall andragas:s. 10

77.(1 B) 060413 noterar överläkare: "Pat uppfyller ej längre kriterier för vårds. 10

78.enligt LPT. Vårdintyget avskrives. Pat kvarstanna för vård enl HSL." (kurs.s. 10

79.här)s. 10

80.(3 B) 061030 noterar läkare: "Från den 30/10 i samband med att patientens. 10

81.skrivs ut från avdelning 2 avskrivs vårdintyget." (kurs. här)s. 10

82.(7 C) 061104 noterar sjuksköterska: "Förtydligar att hon är på vårdintyg ochs. 10

83.informerar henne om vad det innebär." (kurs. här)s. 10

84.224 I sist angivna exempel (7 C) skulle man kunna förledas att tro att anteckningen var hänförlig till ett kvarhållningsbeslut i väntan på undersökning för eventuell intagning. Så var emellertid inte fallet eftersom patienten intogs för tvångsvård den 28 oktober 2006. Noteringen tyder på att man tillmäter vårdintyget en längre giltighetstid och en annan funktion än vad lagen ger uttryck för.s. 10

85.I exempel 1 B och 3 B talas om att vårdintyget "avskrives", vilket ger en antydan om att man från vårdinrättningarna ansett att patienten varit intagen för tvångsvård på grundval av vårdintyget. Detta måste emellertid, mot bakgrund av vad som inledningsvis anförts, anses vara en felsyn. Enligt min uppfattning fattar chefsöverläkaren beslut om intagning, varefter det är detta beslut som utgör grundval för tvångsvården. Genom chefsöverläkarens beslut om intagning, eller inte, upphör vårdintygets funktion och vidare giltighet.s. 10